Рабочая комиссия, назначенная ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование организации — заказчика)

приказом от «_____»___________________________ 19_______года №______________ в

составе:

представителя заказчика (председатель)____________________________________________________

(должность, ф.и.о.)

монтажной организации____________________________________________________________________

(должность, ф.и.о.)

органа государственного пожарного надзора ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

органа вневедомственной охраны _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

проверила качество и правильность выполнения работ и установила:

1. Монтажно-наладочной организацией предъявлена к приемке система

пожарной автоматики_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование системы)

смонтированная в __________________________________________________________________________

(наименование объекта)

по проекту (акту обследования), разработанному ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, составителя акта)

2. Монтажные работы выполнены __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование монтажной организации)

с «_____»____________________ 19____ г. по «_____»___________________г.

сметная стоимость монтажных работ _____________________________ тыс. руб.

3. Пусконаладочные работы выполнены ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование организации, выполнившей работы)

с «_____»__________________ 19____ г. по «_____»_________________г.

Сметная стоимость пуско-наладочных работ _________________________________ тыс. руб.

4. Выявленные в процессе комплексного опробования дефекты и недоделки устранены.

Заключение комиссии:

Систему пожарной автоматики (следует указать вид системы), прошедшую комплексное опробование, включая пуско-наладочные работы, считать принятой в эксплуатацию с «____» ____________________ года с оценкой качества выполненных работ на

______________________________________________________________________________

(хорошо, удовлетворительно)

Перечень прилагаемой к акту документации:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

Подписи членов комиссии: _____________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________